Buscamos un Medical Evaluator para evaluar, autorizar o denegar solicitudes de atención médica, revisar la necesidad médica en casos hospitalizados y actuar como referencia clínica para el equipo de Case Management. Aplicarás guías basadas en evidencia y estándares internacionales, con decisiones clínicamente sólidas, contractualmente correctas y trazables.

• Evaluar y decidir solicitudes de preautorización médica (Nivel 1) aplicando criterios de necesidad médica y guías como Milliman o InterQual.
• Determinar el nivel de atención apropiado y gestionar extensiones de estancia hospitalaria.
• Monitorear casos hospitalizados y de alto costo, dando orientación clínica en casos complejos.
• Presentar casos en el Case Management Committee (CMC).
• Realizar revisiones peer-to-peer con médicos tratantes.
• Garantizar cumplimiento de SLAs, documentación auditable y alineación con la póliza del asegurado.
• Identificar señales de sobreutilización, fraude o desviaciones del estándar clínico.

• Médico titulado — obligatorio.
• Especialización en medicina interna, urgencias, salud pública o gestión clínica (deseable).
• 3 a 5 años de experiencia en evaluación clínica, case management o medical management en aseguradoras de salud internacional.
• Dominio de Milliman, InterQual o equivalentes.
• Conocimiento de estructuras de póliza internacional (coberturas, exclusiones, deducibles, límites).
• Experiencia en revisión peer-to-peer y manejo de plataformas de case management.
• Inglés avanzado · Portugués avanzado · Español avanzado — los tres obligatorios.